作者：方梓宇、蘆超越、王琦、李凌、彭泳涵、張文輝、劉敏、明少雄、王則宇、董浩、沉嶸、高小峰
來源：臨床泌尿外科雜志2018年33卷9期
摘 要
目的：探討“兩點一線一面”手術原則在銩激光前列腺剜除術（ThuLEP）中的應用效果。
方法：回顧性分析2017年1月-2018年2月我院收治的良性前列腺增生（BPH）行ThuLEP患者的臨床資料，所有病例均按照“兩點一線一面”原則行手術治療。對比手術前后血紅蛋白值，國際前列腺癥狀評分（IPSS），生活質量評分（QOL），最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（PVR）等變化差異，統計術后尿失禁發生率結果：研究共納入患者66例，平均年齡75歲。術前平均前列腺體積（58.5±12.6）毫升，術中無明顯出血，平均總體手術時間（57.4±16.2）分鐘，平均剜除時間（47.4±15.2）分鐘，平均組織粉碎時間（9.3±7.6）分鐘，術后導尿管留置時間（1.9±0.5）d，術后住院（2.5±1.0）d。拔管當日尿失禁發生率21.2％（14/66），通過提肛訓練后均完全恢復。術后3個月隨訪表明，IPSS評分降低67％，QOL評分提高73％，Qmax上升210％，PVR減少85％。術后3個月患者IPSS，QOL，Qmax，PVR均較術前顯著改善（P<0.05）。
結論：銩激光“兩點一線一面”剜除術具有剜除效率高，出血少，恢復快以及排尿功能改善好等等，是治療BPH的一種理想選擇。
正 文
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見疾病之一，其引起的排尿障礙可以導致老年男性生活質量明顯下降。近年來激光技術在前列腺增生外科治療中發揮著越來越重要的角色，可用激光包括鈥激光，銩激光，綠激光以及半導體激光等。其中銩激光波長1940nm，位于水吸收峰值，汽化切割效率高。其在組織中穿透深度淺，僅0.1—0.2mm，組織切割更精準，是一種具有獨特優勢的手術用激光，激光前列腺剜除術較傳統經尿道前列腺電切術（經尿道前列腺切除術，TURP），具有療效更徹底，恢復更快及并發癥發生率更低等優點，但對于初學醫師學習難度較大。我院從2013年開展鈥激光前列腺剜除術（除術），總結提出了“兩點一線一面”的手術核心原則，此后將該原則運用于銩激光前列腺剜除術（thuliumLaser enucleation of prostate，ThuLEP）。對手術的安全性及療效進行研究和評價，現報告如下。
1.資料與方法
1.1臨床資料
回顧性分析2017年1月—2018年2月我院收治的行ThuLEP的66例BPH患者的臨床資料?；颊吣挲g63—85歲，平均75歲;其中10例曾因前列腺特異性抗原（PSA）升高而行經直腸前列腺穿刺活檢術，排除腫瘤; 2例患者術前因尿潴選留置導尿管?；颊咝g前行血液學，盆腔CT等檢查，計算前列腺的體積（CT測得最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52），根據量表獲得國際前列腺癥狀評分（IPSS），生活質量評分（QOL），行尿流動力學檢查記錄最大尿流率（Qmax）和殘余尿量（PVR）。嚴格按照“兩點一線一面”的原則進行手術。分別記錄總體手術時間，激光剜除前列腺組織時間和組織粉碎時間以及術中各類損傷和并發癥發生情況等。在術后通過留置F24三腔導尿管，給予持續的牽引沖洗，術晨停牽引，尿色清即拔尿管。術后次日復查血常規觀察血紅蛋白變化程度。術后3個月復IPSS評分，Qmax，QOL評分及PVR等情況，并評估手術的療效。
1.2 手術方法和器械
采用摻銩光纖激光治療機（125 W銩光纖激光治療機，瑞科恩，中國）和配套550μm激光光纖用于前列腺剜除，該激光治療機采用雙腳踏工作，分別可以進行切割和止血，切割功率設為為75 W（60％），止血功率設為25 W（20％）。采用F26連續沖洗剜除鏡（Storz，德國）接生理鹽水吊帶灌注。使用大白鯊組織粉碎吸引裝置（杭州好克光電醫療器械有限公司，中國），粉碎吸出剜除下的增生腺體。
按照“兩點一線一面”手術核心原則，先于前列腺“12”點處切割溝槽至包膜平面。在精阜兩側“5”點和“7”點處利用銩激光切開尿道黏膜，鏡鞘鈍性撬剝顯露前列腺包膜，緊貼增生腺體，銩激光銳性離斷尿道括約肌與增生腺體，從“5”點位置逆時針方向切割定位至“12”點頂部，與“12”點溝槽對接匯合。這樣把增生腺體與尿道括約肌完全離斷，沿包膜鈍性撬剝加銩激光銳性切割結合，將左側葉從前列腺包膜上游離下來，同法處理右側葉。然后修整前列腺窩創面，在粉碎前將前列腺包膜徹底止血（圖1）。
A:“12”點切割增生腺體
B：“5”點沿包膜面剜除左側葉
C：“7”點沿包膜面剜除右側葉
D：剜除包膜平面匯合
E：汽化修整前列腺窩
F：大白鯊粉碎吸出前列腺
銩激光的止血具有其自身特點，由于銩激光可采用連續波模式，可以更有效的進行止血。止血采用直射方式，在組織距離光纖尖端1mm處，通過激發銩激光使組織凝固，從而達到止血效果，如出血量較大，視野不清，可囑助手擠壓吊帶使水壓增大，改善術中視野，顯露出血點，保證激光直射止血。
1.3 統計學方法
應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，正態分布計量資料比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。
2. 結果
患者平均前列腺體積（58.5±12.6）ml。術前：Qmax（7.1±2.2）ml / s，IPSS評分（21.5±6.7）分，QOL評分（4.4±1.2）分，PVR（113.5±23.7）ml。所有患者均順利完成手術，平均手術時間（57.4±16.2）min，剜除時間為（47.4±15.2）分鐘，組織粉碎時間為（9.3±7.6）分鐘，剜除組織重量（55.9±23.3）g。術中視野清晰，患者脈搏，血壓以及血氧飽和度平穩，無輸血病例。術畢可見前列腺窩手術創面光滑，前列腺尖部呈圓形規整。術后導尿管留置時間（1.9±0.5）d，術后血紅蛋白下降（6.6±2.5）g / L，術后住院時間（2.5±1.0）d。14例患者在拔除導尿管后1—7d內有尿失禁情況，其中10例為急迫性尿失禁，3D后完全緩解; 4例表現為午后精神放松后少許尿液不自主漏出，每日漏尿
3. 討論
BPH是一種臨床進展性疾病，部分患者發展為尿潴留等最終需要手術治療，以此來解除下尿路癥狀對健康的影響。TURP是BPH治療的傳統“金標準”，自20世紀80年代末，不同種類的激光器開始用于BPH的手術治療，近年來，因激光具有止血效果好，安全性高，切割精確等優勢，逐漸發展成挑戰TURP的重要治療方式，歐洲泌尿外科學會（EAU）還專門制定了激光技術應用指南銩激光作為一種醫用激光，具有切割速度快，汽化能力強以及凝固止血好等特點，其組織穿透深度淺，僅0.1—0.2 mm，不容易損傷周圍組織。銩激光的特性使其在BPH剜除術中的應用迅速發展，2018年美國泌尿外科學會指南中指出ThuLEP可作為各種體積的BPH手術治療的首選方式之一。傳統剜除手術技巧要求高，步驟繁多以及學習曲線長，同時丟失包膜平面會導致腺體剝離困難，方向丟失以及各種手術并發癥。
本研究提出的“兩點一線一面”原則，通過盡早確定包膜平面，早期離斷尿道外括約肌，對后續的剜除制定了界限，使得手術不易迷失方向，層面清晰易尋，有利于保護尿控功能。術者只需把握：“兩點”（遠近端起止點），“一線”（尿道括約肌邊界線）以及“一面”（維持包膜一面），就能快速學習ThuLEP。此外，銩激光在切割中兼具汽化的效能，對于特殊病例也無需拘泥于單一固定的操作，必要時能靈活調整，隨機應變。
本研究結果顯示，銩激光“兩點一線一面”剜除術治BPH具有較好療效，平均手術時間為57.4min，術后導尿管平均留置時間1.9d，患者術后IPSS評分顯著降低，QOL評分顯著升高，術后拔管當日短暫性尿失禁發生率為21.2％（14/66），3D內即降至6.1％（4/66），術后1個月患者完全恢復，該結果與既往腔內激光治療前列腺增生的相關研究相比，尿失禁的發生率顯著降低，進一步提示該手術原則對于尿控有明顯的改善。
我們認為銩激光“兩點一線一面”剜除術具有以下優點：①該術式對于改善尿流率同時降低尿失禁發生率方面具有優勢。銩激光切割速度快，能使包膜層面很快顯露，即使在處理包膜粘連，層次不清的位置也可實現增生腺體的包膜面剜除操作，若有殘余腺體殘留，利用銩激光也能將其汽化，使得增生腺體剜除更加徹底。本研究結果表明，銩激光“兩點一線一面”剜除術尿失禁發生率顯著降低，顯示手術原則對于保護尿控功能發揮了重要作用。②凝固止血強，包膜層面不易丟失。銩激光對于大中小血管都能強力止血。本研究中，術中及術后無一例患者發生嚴重出血并發癥，術前和術后血紅蛋白比較差異無統計學意義（P> 0.05）療方式靈活，銩激光同時具備切割，汽化的效能，能自由搭配。在“兩點一線一面”的原則下，局部的殘留前列腺組織可以采用汽化切除，避免繼續剜除帶來切穿風險。有些部位的組織殘留對于減少尿失禁發生也有好處。
綜上所述，銩激光“兩點一線一面”剜除術具有出血少，恢復快，排尿改善好以及尿失禁發生率低的優點，是治療BPH的一種理想選擇。后續我們將進一步開展銩激光和鈥激光在“兩點一線一面”經尿道前列腺剜除術中應用的對比研究。
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