作者：孫潛、姜辰一、鄧錚、荊翌峰、趙福軍、韓邦旻、夏術階
來源：臨床泌尿外科雜志2019年34卷２期
摘 要
目的：探討銩激光剝橘式前列腺切除術對良性前列腺增生（BPH）患者性功能的影響。方法：選取我院120例采用銩激光剝橘式前列腺切除術進行治療且尚有性生活的BPH患者為研究對象，隨訪并分析患者術前、術后6個月、12個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率(Ｑmax)指標，使用國際勃起功能指數-5(IIEF-5)評價患者勃起情況，并記錄患者射精疼痛、精量減少及逆行射精發生率。
結果：術后6、12個月IPSS評分、QOL評分、PVR較術前均顯著下降，Ｑmax較術前顯著上升（P＜0.05）；術前和術后6、12個月的IIEF-5評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），勃起功能無明顯下降。術后6、12個月精量減少、逆行射精發生率與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6、12個月射精疼痛發生率與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
結論：銩激光剝橘式前列腺切除術對患者性功能的影響較少。銩激光本身屬性以及本術式獨特的切除方法，對性功能具有一定的保護作用。
正 文
良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見的疾病之一，經尿道前列腺電切術（TURP）一直被認為是BPH手術治療的金標準，但TURP具有腺體切除不夠徹底、并發癥較多等缺點，使其在BPH手術治療中的地位逐漸受到挑戰。我院自2004年使用銩激光系統以來，逐步探索設計出銩激光剝橘式切除術。與TURP相比，銩激光剝橘式切除術具有出血少、汽化速度快、術后效果持續等優點。隨著社會人口的老齡化，BPH發病人數也將不斷增多。另有大樣本的研究顯示，接受調查的14000例50-80歲的男性，盡管90％的男性受到下尿路癥狀（LUTS） 的困擾，83％的男性仍有性生活。因此隨著人們對于生活質量的日益關注，BPH術后的性功能保護越發受到重視。本研究通過分析120例銩激光剝橘式前列腺切除術術后患者性功能狀況，以探討該術式對患者性功能的影響?，F報告如下。
1. 資料與方法
1.1 臨床資料
選取我院2015年1月-2016年12月明確診斷為BPH的患者120例，納入標準：（1）年齡50-80歲；（2）符合BPH的診斷標準；（3）術前尚有性生活史。排除標準：（1）高血壓病、糖尿病等內科疾??；（2）術前性功能障礙；（3）神經源性膀胱；（4）前列腺癌等患者。
1.2 方法
采用銩激光治療儀（最大功率120Ｗ），550μm接觸式直射光纖，配套使用F26回流式前列腺電切鏡及激光手柄，應用生理鹽水為灌注液。
步驟１：將F26前列腺電切鏡置入膀胱，在精阜內側于3、9和12點位置作切除標記，在6、5、7點從膀胱頸部到精阜切開前列腺組織深度均達外科包膜。
步驟２：切除中葉。在精阜近側匯合6、5、7點切開槽溝，邊推邊切斷與外科包膜粘連的纖維組織，將前列腺中葉兩瓣分別切成橘瓣樣小塊并脫入膀胱。
步驟３：切除左側葉。首先在精阜近側緊貼外科包膜分別行6點至3點、12點至3點的弧形切開，并逐步向膀胱頸部推進。之后在3或2、4點位置緊貼外科包膜作水平切開，將左側葉分為2-3瓣，再縱行將左側葉切成橘瓣樣小塊并脫入膀胱。以同樣方法處理右側葉。
步驟４：修整前列腺尖部和行創面止血。應用ELLIK沖洗器將殘余的組織自膀胱內沖出，留置三腔導尿管。
1.3 觀察指標
詳細隨訪患者術前及術后6、12個月的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率(Ｑmax)指標等指標評價下尿路癥狀改善情況；國際勃起功能指數-5（IIEF-5）評價陰莖勃起功能；射精疼痛、精量減少以及逆行射精的發生率評價射精情況。
1.4 統計學方法
使用SPSS 10.0統計軟件進行數據分析，計量數據以`x±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以％表示，比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2. 結果
2.1 手術前后IPSS評分，QOL評分，Qmax，PVR比較患者術后6,12個月IPSS，QOL，PVR較術前均顯著下降，Qmax較術前顯著上升（P＜0.05），表明治療后患者LUTS，生活質量較治療前有明顯改善。見表1。
2.2 手術前后IIEF-5評分比較
術后6個月IIEF-5評分為（15.39±5.71）分，術后12個月IIEF-5評分為（15.45±5.67）分，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），勃起功能無明顯下降。
2.3手術前后射精疼痛，精量減少及逆行射精發生率比較術后6，12個月精量減少，逆行射精發生率與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6，12個月射精疼痛發生率與術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。
討 論
銩激光系統最早于2004年在我院投入臨床使用，其波長范圍為1.75-2.22μm，平均1.91μm，與高溫中組織水分對激光的吸收峰1.92μm非常接近，因此手術時組織對激光的吸收較為充分。這一特性一方面使銩激光具有高能的切割效率，另一方面可以在手術時產生較少的熱損傷，從而減少瘢痕和狹窄的出現。另外，銩激光在切除前列腺組織的同時可以汽化大量前列腺組織。
夏術階團隊據此設計出銩激光剝橘式前列腺切除術，已有數據表明，銩激光剝橘式前列腺切除術具有手術時間短，術后排尿情況長期改善等優勢，但銩激光剝橘式前列腺切除術對于性功能影響的報道相對較少。
本研究旨在通過比較接受銩激光剝橘式前列腺切除術的患者術前及術后手術指標，性功能指標的變化來探討該術式對性功能的影響。支配勃起功能的神經起源于盆叢的交感神經和副交感神經，發出分支支配前列腺，膀胱，括約肌，陰莖海綿體等。其主支海綿體神經集中于前列腺5、7點位置，在前列腺尖部僅距前列腺包膜幾毫米。陰莖深動靜脈發自于陰部內動脈，穿過陰莖根部進入海綿體。一旦前列腺包膜被切穿，或尿道內產生粗暴的機械動作，極易損傷支配陰莖海綿體的神經血管束，從而引起患者術后性功能的變化。
鑒于銩激光為波長2μm的連續大功率激光，其術中工作范圍為光纖前端2μm內，因此光纖前端2微米范圍外的組織不會受到任何損傷；另外剝橘式切除獨特的“畫弧式”切除方法，能夠清晰的暴露出前列腺包膜。以上優勢可以保證本術式精確切除增生組織并減少對于陰莖海綿體神經血管束的損傷，起到保護性功能的作用。
本研究發現部分術后患者勃起功能改善，評分增加，可能原因為手術解除了局部梗阻及增生腺體對神經血管束的壓迫。并在緩解患者尿頻癥狀的同時，減少患者夜尿次數，睡眠時間增長使得精力旺盛，晨間勃起增加，減輕患者的心理負擔，實現男性功能的恢復。精液量減少以及逆行射精發生率高我們認為和手術方式改變前列腺局部解剖相關。術中切除膀胱頸部腺體的同時，破壞正常的膀胱頸部結構和尿道內括約肌，導致術后膀胱頸不能正常關閉，射精時精液反流膀胱。術中應盡量保留膀胱頸內括約肌，或保留精阜上方一部分前列腺組織，可以減少逆行射精率。
綜上所述，銩激光剝橘式前列腺切除術可以明顯改善BPH引起的LUTS，并改善了患者的生活質量。對于術前性功能正常的患者，術后基本可以保留性欲以及滿意的性生活，對性功能無明顯影響。本研究仍存在一些不足之處，如病例數有限，隨訪時間較短，且未能與TURP進行比較分分步應設計前瞻性，大規模，多中心的臨床研究來進一步證實。
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